Gestante Aurora ASI

Bienvenida

Gracias por dar el primer paso hacia una de las experiencias más hermosas y significativas. Este formulario está diseñado para conocerte mejor y entender tu motivación para ser una madre gestante. A través de este proceso, podemos ayudarte a cambiar vidas. Cada respuesta es un paso hacia un futuro lleno de esperanza. Tu información es confidencial y nos ayudará a brindarte la mejor asesoría.

Información Personal

Nombre(s)

Apellido paterno

Apellido materno

Fecha de nacimiento

Celular

Correo electrónico

Datos Personales y de Contacto

Lugar de Nacimiento

Nacionalidad

Estado Civil

Escolaridad (último grado de estudios)

Ocupación Actual

Religión

Información Demográfica y Estilo de Vida

País de Origen de sus Padres

Grupo Sanguíneo

Estatura (m)

Peso (kg)

Complexión

Raza/Etnia

Color de Ojos

Color de Cabello Natural

Textura de Cabello Natural

Mano Dominante

¿Fuma?

¿Consume alcohol?

¿Ha consumido drogas ilícitas?

¿Tiene tatuajes o perforaciones?

¿Realiza ejercicio regularmente?

Antecedentes de Fertilidad y Obstétricos

Número de Embarazos

Número de Partos (nacidos vivos)

Número de Cesáreas

Número de Abortos (espontáneos o inducidos)

Describa brevemente la evolución de sus embarazos, partos o cesáreas:

¿Ha participado anteriormente como gestante subrogada?

Describa la experiencia y el resultado (en caso de haber participado anteriormente)

Historial Médico y de Salud

¿Padece alguna alergia?

Describa la alergia

¿Ha padecido alguna enfermedad grave o crónica?

Describa la enfermedad

¿Está tomando algún medicamento de forma regular?

Describa el medicamento

¿Ha tenido alguna cirugía?

Describa la cirugía y fecha aproximada

¿Ha tenido problemas dentales recientes?

Describa los problemas dentales

¿Tiene o ha tenido algún problema en los oídos?

Describa los problemas en los oídos

¿Usa lentes para corregir la vista?

Describa la condición

¿Cuántas parejas sexuales ha tenido en total?

¿Ha tenido alguna enfermedad de transmisión sexual (ETS)?